先進医療特約の必要性とメリットを解説!その特徴と注意すべきポイント

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先進医療特約の必要性とメリットを解説!その特徴と注意すべきポイント

先進的な医療技術は、最先端であればあるほどに費用が高額になるため、実際に先進医療を受けるのは簡単ではありません。しかし、そのような先進医療も、費用をサポートする「先進医療特約」があれば受けるのは可能です。このコラムでは、先進医療の定義から先進医療特約の必要性と注意点を解説します。

1.先進医療とは?

保険への加入を検討している途中「先進医療特約」という言葉を目にすることがあるでしょう。しかし、どのような場面に備える特約なのかが分からず、付加するべきかどうか判断できないという方がいるかもしれません。そのようなときはまず「先進医療」について知る必要があります。

保険はご自身の将来に備える大切な財産です。特約も付加するかどうかとは別に、どのような内容なのかをきちんと理解しておくべきでしょう。ここではまず、対象となる先進医療について詳しく解説します。

1-1.先進医療の定義

特定の大学病院などによって研究・開発された新しい治療法または手術方法の中で、厚生労働省に認定されたものを「先進医療」といい、次のような特徴を持っています。

  1. 先進医療にかかる技術料には健康保険が使えない
  2. 対象となる技術は厚生労働大臣によって随時見直される
  3. 受けることができる医療機関が限られている

特に上記の「2」は重要です。現在日本における治療法は、公的医療保険が適用されるものとされないものに分けられます。適用されないものには、現時点では適用外だが将来適用されると見込まれる「評価療養」が含まれており、先進医療もその1つです。

先進医療はさまざまな検討によって有効性や安全性、技術的成熟度が十分であると認められれば、公的医療保険が適用される一方、評価療養からも除外される可能性があります。かかる費用が数万円程度のものもありますが、数百万円以上という高額なものも少なくありません。

1-2.先進医療は誰にでも受けられるわけではない

先進医療は、未承認・公的医療保険適用外の医薬品・医療機器を、使用しない「先進医療A」と使用する「先進医療B」に分けられます。2021年10月現在、厚生労働省公式WEBサイトに示されているのは、24種類の先進医療Aと、59種類の先進医療Bです。

参照元:厚生労働省 先進医療の各技術の概要

先進医療は、患者自身が希望し、かつ医師が必要と認めた場合にのみ受けることができます。全国に該当する患者は多くても、かかる費用を全額支払うことができ、さらに提供できる数少ない医療機関まで出向くことができる、つまり実際に先進医療を受けることができる方は自ずと限られます。

国立がん研究センターが公表している2016年の調査結果によると、2018年現在のがん患者数は全国で約99万5,000人ですが、そのうち先進医療である「陽子線治療」「重粒子線治療」(平均技術費用約300万円)が実施されたのは1年間で4,803件でした。このような数値からも、先進医療を受けることができる人が現実的に少ないことがわかります。

参照元:国立がんセンター「がん情報サービス」全国がん罹患データ(2016年〜2018年)

1-3.先進医療が行われる病気

先進医療の対象となる適応症は随時見直されますが、2021年10月現在、次のような適応症が公表されています。

  • 子宮腺筋症:子宮の筋肉内に似た組織ができ、子宮全体が大きくなる病気
  • 悪性脳腫瘍・頭頸部腫瘍・肺がん・上皮性卵巣がん・早期乳がん・早期胃がんなどのがん
  • 家族性アルツハイマー病:20代後半から50代に発症しやすい認知症の原因疾患のひとつ
  • 全身性エリトマトーデス:免疫複合体の組織沈着によって起こる自己免疫疾患
  • 関節リウマチ:関節内に生じた慢性の炎症によって関節が破壊される病気 など

先進医療の適応症のうち上記に挙げたのはごく一部ですが、これだけでも先進医療が行われる病気は多岐にわたっていることが分かるでしょう。しかし、どのような病気でも、先進医療以外の治療法がないわけではありません。医師に相談するなど十分に検討した結論として「先進医療を受けない」という選択肢もあり得ます。

1-4.先進医療を提供できる病院は限られている

先進医療を提供するには、厚生労働省によって医療技術としての認定と実施期間としての認定の2つを受けなくてはなりません。その結果、先進医療技術を受けることができる医療機関は限られ、中にはたった1つの医療機関でしか受けられない技術もあります。

また同じ方法で治療を受けても、その医療機関が正規に認定されていない限り、先進医療とは取り扱われません。場合によっては医療費の他、転居や遠方での生活にかかる費用も必要です。先進医療は新しい技術であるからこそ、提供するのが難しい治療法といえるでしょう。

2.先進医療にかかる費用

先進医療は、厚生労働省が認めているとはいえ非常に新しい治療法であり、公的医療保険が適用できないことから一般に費用が高額になりやすいといわれています。

ここでは、先進医療にかかる費用の例と、一般に高額といわれる理由について解説します。現実として先進技術にはどのような技術があり、どれくらいの費用がかかっているのか把握しましょう。

2-1.先進医療にかかる費用の例

先進医療にかかる費用は技術によって数万円から300万円程度とかなり違います。下の表にその一部を挙げました。表には技術ごとの平均入院日数と2017年7月から2018年6月までの1年間に実施した件数、および費用の平均を示しています。

先進医療の技術名平均入院期間1年間の実施件数1件あたり費用
重粒子線治療5.6日1,008件3,133,672円
陽子線治療17.9日1,663件2,716,016円
腹腔鏡下傍大動脈リンパ節郭清術10.6日79件915,740円
LDLアフェレシス療法19.1日28件757,658円
多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術1.1日23,859件656,419円
高周波切除器を用いた子宮腺筋症核出術11.1日178件307,342円
MRI撮影及び超音波検査融合画像に基づく前立腺針生検法2.1日366件107,601円
歯周外科治療におけるバイオ・リジェネレーション法105件59,830円
多項目迅速ウイルスPCR法によるウイルス感染症の早期診断89.9日32件48,651円

出典:厚生労働省 中央社会保険医療協議会「平成30年6月30日時点で実施されていた先進医療の実施報告」より

表から分かるとおり、先進医療技術が対応している適応症は一括りに「先進医療の費用相場」などと言い表せないほど多岐にわたっており、実施件数も平均入院件数もかかる費用も、技術ごとにさまざまです。

2-2.先進医療の費用が高額な理由

日常生活で私たちが風邪をひいたり腹痛がおさまらなかったりしたときに病院で受診しても、診察料や検査料、投薬料、入院料などかかった費用を全額負担することはありません。一般に負担するのはその1割から3割程度です。これは公的医療保険が適用されるためで、残りの金額は収めた保険料や税金から支払われます。

ところが先進医療には、公的医療保険が適用されないため、費用は全額負担しなくてはなりません。対象の適応症によっては定額で済む場合もありますが、例えば先に挙げた重粒子線治療の平均費用がかかるとすれば、300万円を超える費用を全額負担することになります。

先進医療の技術料は自己負担

先に示した通り先進医療の技術料は全額自己負担です。しかし、混合診療が認められることによって、費用の総額は少なくなる可能性があります。

例えば保険診療として総額30万円、先進医療(自由診療)が30万円かかった診療を考えてみましょう。総額は60万円ですが、保険診療の負担割合が3割の場合、実際に支払う金額は次の通り21万円も少ない金額になります。

保険診療部分:総額30万円の3割=9万円(残りの21万円は保険組合から支払われる)

先進医療(自由診療)部分:総額30万円の全額=30万円

合計:39万円

しかし、やはり先進医療を受けることが、負担総額を上げる主な原因といえるでしょう。例では30万円と示している金額は、より高額費用がかかる技術であれば費用はさらに増えます。用いる技術にもよりますが、先進医療にかかる費用はおおむね高額になる可能性があるといえるでしょう。

3.先進医療特約とは?

受けるのが難しい、また費用が高額になる可能性がある先進医療の利用を、費用の面でサポートするのが先進医療特約です。特約とはこの場合、メインとなる保険のオプションとして付加できる特別な契約をいいます。ただ、保険契約である以上、その内容をきちんと理解しておくことが重要です。

ここでは、先進医療特約の定義や必要性、付加できる保険の種類について解説します。

3-1.先進医療の費用に特化した特約

先進医療特約は、通常の保険ではカバーできない範囲の先進医療を対象とした特約です。契約していれば、高額になる可能性がある先進医療の「技術料」に対して、上限はあるものの実費で保障してくれます。ただ、保障の対象はあくまで先進医療に関する費用であることは留意しておきましょう。

また、先進医療特約は特約である以上、メインとなる保険契約に付加する契約であり、特約だけを契約することはできません。

付加することで増える保険料は、保険会社によって差はあるものの一般的に月あたり数百円程度です。万が一の大きな負担を考えれば、それほど高くはない「備え」の1つと考えられるでしょう。

3-2.先進医療特約の必要性

周囲に先進医療を受けている、または受けたことがある方は少ないかもしれません。適応症に多く含まれる「がん」でさえ、先進医療を受ける可能性は1%前後といわれ、その他を含めても受ける可能性は低いと考えられます。

しかし、適応症にかかってしまい、先進医療を受ける必要があるというケースもあるでしょう。そのとき、蓄えがなく費用を支払えなければ治療は諦めざるを得ません。しかし、月数百円の先進医療特約を契約していれば、このような事態は避けられます。

考え方次第ですが、月数百円で「先進医療の心配はしなくてすむ」という安心が得られる可能性もあります。

3-3.付加できるのは医療保険かがん保険

先進医療特約を付加できるのは、主に医療保険やがん保険です。どちらも入院や手術など医療にまつわる保険であることを考えれば、特約との関連も強い契約といえます。しかし、ただ特約を付加すればすべての先進医療がサポートされるというわけではありません。

ここでは、医療保険とがん保険の概要と、先進医療特約を付加した場合の適用範囲について解説します。

医療保険とは?

すでにご存知の方も多いと思いますが、おさらいをしておきましょう。日本の医療保険には、公的医療保険と民間の医療保険があります。ここでいう医療保険は民間の医療保険を指しますが、これは公的医療保険ではカバーできない医療費への備えとして活用される保険です。病気で入院した際にかかる食事代や差額ベッド代など、公的医療保険で保障される医療費以外のあらゆる病気やケガにまつわる費用は、民間の医療保険で備えることができます。

ただ、医療保険は給付金に支払う日数の制限があることには注意が必要です。例えば入院給付金は、1回の入院につき「30日まで」「60日まで」「120日まで」など支払限度日数が設けられ、日数が長い契約ほど支払う保険料は高くなります。つまり医療保険は「広く浅く」補償を受けられる保険といえるでしょう。

医療保険に付加する先進医療特約の対象には、あらゆる病気やケガが含まれます。そのため先進医療特約を付加すれば、認められているすべての適応症に対する技術を受けるために備えることができます。

がん保険とは?

一方のがん保険は、がんにかかったときだけ保障され、がん以外の病気やケガの治療にかかる費用については保障されません。その代わり、がんに関するさまざまな給付金があり、タイミングごとに保障が用意されています。下記は受け取れるお金の例です。保険会社によって給付の要件や回数は異なります。

  • がん診断一時金:がんと診断された時点で(治療前でも)受け取れるお金で、治療費以外にも使える
  • 治療給付金:がんの3大治療である「手術」「放射線治療」「抗がん剤治療」を受けた時に受け取れるお金
  • がん入院給付金:がんの治療のための入院で、入院日数に比例して受け取れるお金
  • がん手術給付金:がんの治療のための手術で受け取れるお金

がんは以前「死に至る病」とされていましたが、現在は医療技術の進歩によって生存率は上がり、「働きながら治す病気」に変わってきました。しかし、治療しながら働くのは大変で、以前より収入が減るケースも少なくありません。そのため保険商品によっては、収入が減るリスクに備えられるものもあります。

このような特徴から、がん保険に付加する先進医療特約はがんに対する先進医療に限られます。

4.先進医療特約の保障の要件

先進医療にかかる費用を保障する特約が先進医療特約であり、これは保険契約の一種です。保険契約である以上、厳密な「保障の要件」が定められており、実際に保障を求めて付加するなら内容について知っておくべきでしょう。ポイントとなるのは次の2点です。

  • 受ける治療が「先進医療」と認定されているかどうか
  • メインとなる保険の保障の範囲内かどうか

特に2つめはこれからメインとなる保険を検討する方には重要です。1つずつ詳しく解説します。

4-1.治療を受けた時点で先進医療に認可されている

先進医療特約が保障するのは、先進医療を受けるときにかかる技術料です。先進医療は、厚生労働大臣が認定した技術であり、随時見直されているため常に変更される可能性があります。今の時点で先進医療として認められていても、来月には除外されているという可能性も十分あり得ます。

先進医療特約は受けた治療が、「治療を受けた時点で」先進医療として認可されていることを要件としています。例えば「現在申請中でまもなく認可される状況」や「単に新しい医療技術である」の場合は保障されません。

また、先進医療特約を付加した時点で認可されていたが、治療を受ける前に除外されていた技術も保障の対象外とされます。あくまで「治療を受けた時点で認可されている」ことが要件となるので注意が必要です。

4-2.保険の定める保障範囲内である

先進医療特約はあくまで、メインとされる保険に付加する契約です。保険にはそれぞれ保障の範囲が定められており、特約はその範囲でしか保障しません。がん保険での先進医療特約の保障範囲が、がん治療に限定されるのはこのためです。

医療保険の保障範囲の広さと、がん保険のがん治療に関する保障の多彩さは、どちらも魅力的です。できればどちらにも加入しておきたいところですが、基本的に同じ被保険者が同じ保険会社で、医療保険とがん保険の両方に先進医療特約を付加することはできません。

重複して契約するなら異なる保険会社に加入する必要があります。

5.先進医療特約を付加する際の4つの注意点

高額な先進医療の費用に備えるには、先進医療特約の内容のうち次の4つを確認することをおすすめします。

  • 保障金額の限度
  • 更新タイプか終身タイプか
  • 保障される先進医療の範囲
  • 保険金を直接医療機関に支払えるか

多くが保障内容に関する項目ですが、先進医療では見過ごされがちな、高額医療だからこそネックとなる「支払い方法」も重要です。

5-1.保障金額の限度

かかった先進医療の費用のうち先進医療特約では、通算で実費が1,000万円または2,000万円を上限に保障されるのが一般的です。今の時点で特に高額とされる重粒子線治療での技術料は300万円以上にのぼりますが、1度だけであれば十分保障される可能性があります。

ただし、この場合の保障の対象が、かかった先進医療の費用の「通算」であることには注意が必要です。将来、再び先進医療を受ける可能性を考えれば、保障金額の限度は高い方がより安心です。

とはいえ上限1,000万円の特約に比べて上限2,000万円の特約の方が保険料は高くなります。さらに保険会社によって先進医療特約の金額や契約内容は異なることから、選ぶときは必ず保障金額の限度を確認し、比較して選ぶようにしましょう。

5-2.更新タイプか終身タイプか

先進医療特約には、更新タイプと終身タイプの2種類があります。

更新タイプメインの契約が終身保険であっても10年ごとに更新が必要で、更新の都度保険料が変わるため、定期的に保障を見直したい方におすすめ
終身タイプ保険契約期間中は特約の更新が発生せず、保険料が変わらないため、保険料が上がらず安定して保障してほしい方におすすめ

なかには特約をメイン保険の契約後に付加する、または途中で解約するといったことができる保険もあります。この保険ではまず終身タイプにしておき、随時解約するなど必要に応じて柔軟に変更できるようにしておくと便利です。契約するときはどのようなタイプか、後で変更が可能かどうかを確認しておきましょう。

5-3.保障対象となる先進医療の範囲

先進医療特約は、医療保険やがん保険といったメインとなる保険契約に付加する保険契約です。そのため保障もメインの保険契約の範囲に限定されることから、先進医療特約についてもメインの保険契約の保障範囲に注意しなくてはなりません。先進医療特約を付加してより広い範囲の保障を得るには、メインとなる保険を保障範囲が幅広い医療保険としておくことをおすすめします。

もし「医療保険だけだと、がんにかかったときの収入が心配」なら、別にがん保険へも加入しておくと良いでしょう。そうすれば先進医療は医療保険の先進医療特約で準備し、がん保険でがん治療費用をカバーできるからです。

5-4.直接医療機関に支払うことができるか

一般的に保険金の支払いには、定額払いと実損払いの2種類があります。

定額払い定額給付ともいい、あらかじめ決められた金額のみを支払う方法
実損払い実際にかかった費用を支払う方法

先進医療特約の保険金は、上限はあるものの実損払いで支払われるのが一般的です。ただ現実的には保障は受けられるとしても、一度医療機関へ費用を先払いした後、保険会社へ請求しなくてはならない場合もあります。

しかし、中には直接医療機関へ直接支払ってくれる保険もあります。この場合、一時的とはいえ先払いする必要がなく、大金を用意する手間もありません。

ただし「利用できるのは保険会社指定の医療機関のみ」など条件が定められている場合があります。そのときは支払い可能な医療機関や、金額の上限も必ず確認しておきましょう。

6.先進医療特約の保険条項はしっかり確認しよう

一口に「先進医療特約」といっても、付加する保険契約の種類によって保障の範囲が違います。また更新タイプと終身タイプによって保障金額が異なるなど、内容はさまざまです。同じ保険会社でも保険商品ごとに保険料も違うでしょう。

先進医療に備えるには、ご自身の病歴や希望、経済的な事情などさまざまな要素を加味して選ぶ必要があります。しかし、とはいえどのように探せばいいか分からず、戸惑うこともあるでしょう。

そんなときは「保険@セゾンカード」のWEBサイト「病気やケガの保険」がおすすめです。解説した医療保険やがん保険について、複数の保険会社から見積もりを取ることが可能です。もちろん保険の概要の確認や資料請求、契約申込までできます。

ご自身の希望する保障内容かどうかは、保険条項でしっかり確認することが大切です。複数の保険をじっくり比較検討して、納得いくものを選びましょう。

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おわりに

先進医療は、提供できる医療機関が限られる上、対象の病気が定められていることから、医師が必要と判断した場合にのみ受けることができます。しかし、それでも先進医療を受けるケースは決して多くはありません。その原因は、一般に高額となることが多い先進医療の「技術料」です。高額な先進医療のひとつである「重粒子線治療」の技術料は平均で300万円を超えており、公的医療保険が適用されないことから大きな負担となります。

このような事態をカバーするのが先進医療特約です。先進医療特約は医療保険やがん保険に付加することができる特約で、それぞれ保障の範囲は異なるものの、先進医療にかかる費用を保障してくれます。

ただ適用されるには、治療を受けた時点で先進医療であると認定されていなくてはなりません。また保障範囲はメインとなる保険の範囲に限られることや、保険会社によって保障内容が異なることにも注意が必要です。

ご自身の体調や既往歴、希望に適した先進医療特約や保険を選ぶ必要があります。保険は将来への備えであると同時に、大切な財産です。複数の保険の見積もりを比較し、あなたにぴったりなものをじっくり検討しましょう。