帝王切開は保険適用?利用できる保険の種類や加入時・請求時の注意点

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帝王切開は保険適用?利用できる保険の種類や加入時・請求時の注意点

帝王切開を受けたときは、民間の保険が適用されることがあります。どのような種類の保険が適用されるのか、加入や保険金請求時の注意点について見ていきましょう。また、出産前後に利用できる公的制度についてもご紹介します。

1.帝王切開には保険は適用される?

帝王切開は、公的医療保険の対象です。そのため、実際にかかった医療費の3割のみが自己負担となります。ただし、個室などを希望したときの差額ベッド代などは保険適用外のため、全額が自己負担の対象です。

なお、帝王切開には予定帝王切開と緊急帝王切開の2つの種類があります。予定帝王切開とは自然分娩が難しいだろうと事前に判断されているケースです。例えば、逆子のときなどは予定帝王切開が実施されます。

一方、緊急帝王切開とは、自然分娩の予定で出産に臨んだものの、自然分娩の継続が難しく、帝王切開に切り替えて実施されることを指します。

事前に「帝王切開の可能性がある」と示唆される場合もありますが、出産時に初めて帝王切開について説明されることもあるため、予定帝王切開と比べて備えておくことが困難な手術といえます。

民間の医療保険の中には、帝王切開が給付対象となるものもあります。ただし、すべての医療保険が帝王切開を給付対象としているわけではないので、事前に加入中の保険の保障内容を調べておきましょう。

1-1.自然分娩は公的・民間のどちらも適用外

自然分娩は、公的医療保険の対象外です。医療保険は基本的には病気やケガ、予防などの医療行為において発生した費用をカバーする保険なので、健康な状態での出産には適用されません。

ただし、自然分娩の途中で、出血量が多い、血圧が低下したなどの緊急対応が必要な事態が起こって処置が必要になったときは、処置や治療に対してのみ医療保険が適用されることがあります。

民間の医療保険も、自然分娩は対象外になることが一般的です。しかし、自然分娩時に何らかの医療的な対応が必要になり、手術や入院が必要になったときは保険金が支払われることもあります。自然分娩以外の処置や治療を受けたときは保険金支払事由に該当するか、保険契約書などで確認しておきましょう。

1-2.無痛分娩も公的・民間のどちらも適用外

無痛分娩は、公的医療保険の対象外です。無痛分娩も自然分娩と同じく、健康な状態で実施される処置のため、公的医療保険の保障は受けられません。

また、民間の医療保険においても無痛分娩は適用外になることが一般的です。しかし、自然分娩と同様、分娩時やその前後に医療的な対応の必要性が生じ、手術や入院が必要になったときは、保険金支払事由に該当することがあります。万が一、治療を受けたときなどは対象内かどうか契約書を確認しておきましょう。

2.帝王切開で保険金を受け取れる民間保険の種類

帝王切開は公的医療保険の対象内となるため、医療費の3割のみが自己負担です。また、民間保険でも対象内となることがあります。ただし、公的保険と民間保険では保障内容が異なるので注意しましょう。

公的医療保険では、医療費の一部が自動的に支払われる形で保障を受けられるスタイルです。例えば実際にかかった医療費が100,000円であれば、自己負担率が3割の方は30,000円のみ医療機関に支払い、差額の70,000円は医療保険から医療機関に支払われます。

一方、民間保険では、かかった医療費とは関係なく一定の金額が支給されることが一般的です。帝王切開で保険金を受給する場合は、帝王切開にかかる医療費とは無関係に、元々設定された保険金額が支給されます。

帝王切開が保障の対象となる民間保険としては、次の2つが挙げられます。

  • 医療保険
  • 死亡保険の医療特約

それぞれどのような保障内容なのか、詳しく解説します。

2-1.医療保険

民間の医療保険のなかには、帝王切開を保険金支払事由の対象としているものがあります。保険金の金額については医療保険ごとに異なるので、事前に確認しておきましょう。

帝王切開が保険の対象となる場合、「入院給付金」と「手術給付金」が受けられるかもしれません。入院給付金とは入院の際に支払われる保険金で、1回の入院あたり、もしくは入院1日あたりで金額が決まります。入院が長引く場合は、入院1日あたりで保険金が設定されている保険の方が受け取る保険金が高額になる可能性があります。

一方、手術給付金とは手術1回あたりで支払われる保険金です。医療保険によっては入院給付金も手術給付金もどちらも設定されていることがあり、帝王切開で入院するとどちらの給付金も受け取れる可能性があります。

セゾンの医療保険では、帝王切開が保障対象となる商品を多数取り扱っています。また、入院給付金と手術給付金のどちらの設定もある医療保険も多いので、ぜひ一度ご検討ください。オンラインで見積もりや資料請求をしていただけます。

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2-1-1.医療保険内の女性疾病特約

医療保険のなかには「女性疾病特約」に加入できる商品も少なくありません。女性疾病特約とは、女性特有の病気や女性がかかりやすい病気に対する保障を手厚くする特約で、加入していることで通常の入院給付金や手術給付金に上乗せした保険金を受け取ることが可能です。

女性疾病特約の対象には、帝王切開や出産時にしばしば起こる病気、妊娠時に起こりやすい病気なども含まれていることがあります。保険商品によって対象となる病気や保険金額が異なるので、事前に確認しておきましょう。

2-2.死亡保険の医療特約

死亡保険のなかには、入院や手術などに際して保険金を受け取れる医療特約を付けられるものもあります。帝王切開も医療特約の保険金受給の対象となっていることがあるので、加入している方は確認しておきましょう。

なお、死亡保険は死亡したときのために備える保険です。入院や手術に備えることを目的としている場合は、死亡保険の医療特約ではなく通常の医療保険に加入するほうが保険料を抑えられます

3.帝王切開で適用される保険を選ぶときの注意点

厚生労働省の報告によれば、2017年に一般病院で行われた分娩中、帝王切開によるものは25.8%でした。また、一般診療所でも14.0%と高く、帝王切開による分娩は決して少なくないことが分かります。

帝王切開に備えるためにも、民間医療保険への加入を検討できるかもしれません。医療保険を選ぶときは、次の3つのポイントに留意しましょう。

  • 帝王切開が保険金給付の対象か確認する
  • 妊娠中には加入できないことがある
  • 手術給付金があるか確認する

それぞれのポイントにおいて、何に注意をすべきか詳しく解説します。

参考:厚生労働省「平成 29 年(2017)医療施設(静態・動態)調査・病院報告の概況

3-1.帝王切開が保険金給付の対象か確認する

帝王切開に備えておきたい方は、医療保険や女性疾病特約に加入するまでに帝王切開が保険対象かどうか確認しておきましょう。すべての医療保険や女性疾病特約が帝王切開を給付対象としているわけではありません。

また、帝王切開以外にも、妊娠時や出産時に考えられる病気に対しても保険の対象となるのか確認しておく必要があります。

3-2.妊娠中には加入できないことがある

民間の医療保険によっては、加入できないタイミングが定められていることがあります。特に帝王切開や妊娠高血圧症候群のように妊娠中や出産時に起こりうる状況において保障が適用される保険商品は、妊娠時の加入が難しい場合が少なくありません。

3-2-1.加入できても帝王切開は適用外になる可能性がある

帝王切開が保障対象の医療保険のなかには、妊娠中でも加入できる保険商品があります。しかし、加入できる場合であっても、加入時点の妊娠については帝王切開などの妊娠時や出産時の治療・手術に対しては保険適用外とされる保険契約もあるので注意しましょう。

帝王切開に対して医療保障を受けたい場合は、妊娠前から計画的に保険商品を探し、契約しておくことが大切です。

3-3.手術給付金があるか確認する

帝王切開が保険適用内の場合でも、受給できる保険金が入院給付金だけの可能性があります。より手厚い保障を受けたい場合は、入院給付金だけでなく手術給付金も受給できる保険商品を選ぶ方が良いでしょう。

保険商品ごとに給付金の種類や適用となる治療や病気、加入できるタイミングなどが異なるので、時間に余裕があるときに詳しく調べ、比較するようにしておきましょう。

セゾンの医療保険では、複数の保険商品の資料をまとめてご請求いただくことが可能です。また、オンラインでの見積もりにも対応しているので、空いている時間などを利用して簡単にご自身に合う保険商品をお選びいただけます。ぜひ一度、ご覧ください。

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4.出産前後に利用できる公的制度

民間の医療保険に加入することで、帝王切開などの出産前後に必要な処置、手術などに備えられることがあります。妊娠中は加入できないこともあるので、早めに検討しておきましょう。

また、公的制度を活用することでも出産前後に経済的な支援を受けられることがあります。主な4つの制度について見ていきましょう。

  • 出産育児一時金
  • 傷病手当金
  • 高額療養費制度
  • 医療費控除制度

4-1.出産育児一時金

公的医療保険に加入している方であれば、出産時に「出産育児一時金」を受け取れます。子ども1人につき420,000円(対象機関以外での出産は404,000円)を受給できるので、双子であれば840,000円(対象機関以外では808,000円)の受給が可能です。

出産育児一時金は出産後に受け取ることもできますが、公的保険から直接医療機関に支払い、差額を後日受け取ることもできます。ただし、直接公的機関から受給できない医療機関もあるので、事前に確認しておきましょう。

予定帝王切開の手術費用は約200,000円、緊急帝王切開は約220,000円です。いずれも公的医療保険が適用されるので、実際に支払う自己負担額は60,000円程度になります。ただし、合併症があるときなどは加算されることもあるので注意が必要です。

なお、帝王切開が実施されるときは、自然分娩にかかる費用に帝王切開の手術費用が加算されることになります。自然分娩の平均的な費用は500,000円程度なので、実際に支払う金額は560,000円以上になると見積もれます。

出産育児一時金だけではカバーできないことが多いので、民間医療保険で備えておくことが必要です。

4-2.傷病手当金

出産のために勤務先を休業すると「出産手当金」を受給できます。出産後に育児休暇を取る場合は、「育児休業給付金」の受給対象になることもあります。

また、切迫流産などにより療養が必要なときは「傷病手当金」を受給できることもあります。勤務先にどのような手当金や給付金の対象となるのか、確認しておきましょう。

4-3.高額療養費制度

医療費が高額になったときは、「高額療養費制度」が適用され、医療費の還付を受けられることがあります。医療費の上限額は所得や年齢によっても異なるので、確認しておきましょう。

例えば69歳以下で年収が約370万円を下回るときは1ヵ月の医療費が57,600円を超えると高額療養費制度により還付を受けられます。ただし、差額ベッド代や入院時の食事代には適用されません。

4-4.医療費控除制度

年間の医療費から保険金などで補てんされた分を差し引いた金額が100,000円を超えたときは「医療費控除制度」が適用されて所得控除が受けられることがあります。

帝王切開により医療費が高額になったときなどは、適切に医療費控除の確定申告をしましょう。ただし医療費とは公的医療保険の対象となる処置を意味するので、自然分娩や無痛分娩、差額ベッド代などは含まれません。

帝王切開手術を受けるときは、自然分娩による費用に加え手術費用もかかります。公的制度ではカバーされない分を補うためにも、民間の医療保険を検討しておきましょう。

ただし、民間の医療保険のすべてが帝王切開を保険適用としているわけではありません。また、時期によっては加入できないこともあるので、できれば妊娠する前に適用となる処置や保障内容について詳しく調べておきましょう。