2025/07/08

2023/01/27

先進医療特約は必要？付加すべき理由や検討する際のポイントを解説

執筆者

セゾンのくらし大研究編集部

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先進医療特約は、先進医療を受けた際の治療費を保障する特約（オプション）で、主に医療保険やがん保険に付加できます。先進医療が必要になる機会は限られていることから、この特約に入るべきか悩んでいる方も多いのではないでしょうか。

先進医療特約の必要性を考える際には、先進医療の定義や治療を受ける際に必要な費用を知ることが大切です。

この記事では、実際に先進医療を受けた方のデータなどを参考に、先進医療特約の必要性について詳しく解説します。

先進医療とは？

先進医療とは、公的医療保険の対象外となる高度な医療技術のことです。そのため、技術料の全額を自己負担しなければならず、費用が高額になる可能性があります。しかし、そもそも先進医療とはなにか、詳しく知らない方も多いでしょう。最初に、先進医療の定義や費用感、先進医療と似ている治療法などを解説します。

先進医療の定義

先進医療は、健康保険法等の一部を改正する法律で以下のように定義されています。

「厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、保険給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養」

引用：厚生労働省｜先進医療の概要について

上記の内容から、先進医療は単に「先進的な技術を使った治療」ではなく、将来的に保険給付対象にすべきか評価している段階の医療技術と理解したほうが良いでしょう。

平成18年に「健康保険法の一部を改正する法律（平成18年法律第83号）」が施行され、新たな医療技術の取り扱いについて取り決めをすることになりました。

このときに、保険給付の対象とすべきか評価を行う必要がある「評価療養」と、特別な病室の提供など被保険者の選定を必要とする「選定療養」が新たに設けられます。このうち、「評価療養」に含まれているのが「先進医療」です。先進医療に該当する医療技術は定期的に見直され、追加・削除が随時行われています。

先進医療を受ける方法

先進医療は、種類ごとに提供できる医療機関が決められているため、どの病院でも受けられるわけではありません。さらに、以下の要件を満たしている必要があります。

自ら先進医療を希望していること
先進医療の必要性を医師が認めていること

上記の要件を満たした方が、医師から示された治療方針に同意すると、先進医療を受けられます。先進医療を受けるまでの流れは、基本的には一般の保険診療と大きく違いはありません。

治療の相談をする
先進医療の効果やリスクについて医師から説明
医師の説明に納得したら同意書にサインをする
治療を開始

先進医療を受ける前には、治療の内容や費用などについて医療機関から説明があります。保険診療に比べ、効果やリスクについて丁寧に説明を受けられるため、気になることがあれば事前に質問して確認しておきましょう。

先進医療にかかる費用

先進医療を受ける際の費用は、公的医療保険が適用されないため、費用の全額が自己負担となります。先進医療を受ける費用の事例を一部ご紹介します。

技術名	先進治療を受けた方の総費用（1件あたりの平均額）
陽子線治療	約337万8,486円
重粒子線治療	約326万8,929円
家族性アルツハイマー病の遺伝子診断	約7万1,909円

参照元：厚生労働省「【先進医療A】令和6年6月30日時点における先進医療に係る費用」

先進医療の費用は、技術によって幅があるため、場合によっては300万円以上の高額な費用が発生する可能性もあります。

先進医療の種類

先進医療は、医療技術の種類によって以下の2種類に分けられます。

先進医療の分類	医療技術の内容
先進医療A	・未承認、適応外の医薬品、医療機器の使用を伴わない医療技術・未承認、適応外の体外診断薬の使用を伴う医療技術等であって当該検査薬等の使用による人体への影響が極めて小さいもの
先進医療B	・未承認、適応外の医薬品、医療機器の使用を伴う医療技術・未承認、適応外の医薬品、医療機器の使用を伴わない医療技術であって、当該医療技術の安全性、有効性等に鑑み、その実施に係り、実施環境、技術の効果等について特に重点的な観察・評価を要するものと判断されるもの

厚生労働省から先進医療と認められるには、各医療機関からの申請を出し、先進医療会議による審査を通過する必要があります。

この審査では、治療の安全性や有効性等だけでなく、患者の負担額についても審査を受け、合格した治療法だけが先進医療として認められるのです。

先進医療と自由診療・混合診療の違い

先進医療と同様に保険適用外となる治療法として、自由診療や混合診療があります。これらは、先進医療と全く違う特徴を持った技術なので、混同しないように注意しましょう。各治療法の違いは、以下のとおりです。

治療法	特徴	保険適用	費用
先進医療	厚生労働省が認めた高度な医療技術を用いたもの。	一部適用（診察や検査など）	先進医療の部分は全額自己負担
自由診療	厚生労働省の承認を受けていない、または未承認の技術。	適用なし	全額自己負担
混合治療	保険診療と自由診療を組み合わせた方法。	適用なし（原則禁止されている）	自由診療部分は全額自己負担、保険診療部分は保険適用

自由診療は、先進医療と同じく保険適用外の医療を指します。ただし、先進医療が厚生労働省の認可を受けているのに対し、自由診療は未承認の技術であるため、治療にかかるすべての費用が自己負担となります。

また、混合診療とは、保険診療と自由診療を同時に受ける方法ですが、日本国内では原則禁止されています。ただし、「評価療養」や「選定療養」など厚生労働省が認めた一部のケースのみ、保険診療と併用が可能です。

先進医療は、評価療養に含まれているため、診察や検査などの先進医療に該当しない部分は、公的医療保険が適用されます。

先進医療特約とは？

先進医療特約とは、先進医療を受ける場合に、負担した治療費を保障するための特約です。この特約を付けられる保険は限られており、保障を受けるには特定の条件を満たす必要があります。

ここでは、先進医療特約の基本的な仕組みをわかりやすく解説します。

医療保険やがん保険に付加できる

特約とは、主契約となる保険のオプションとして追加するものです。そのため、先進医療特約だけで契約することはできません。また、主契約を解約すると特約も消滅します。

先進医療特約を付けられる保険は、主に医療保険とがん保険です。各保険の特徴は、以下のとおりです。

医療保険：病気やケガを負った際の治療費などを保障する保険
がん保険：がん治療にかかる費用負担を軽減するための保険

例えば、主契約の保険期間中に病気やケガ、がんの治療で先進医療を受けることになった場合、先進医療特約を付加していれば、受け取れる金額に上限はあるものの、基本的に実際にかかった先進医療技術料と同額の給付金を受け取れます。

保障を受けるには条件がある

先進医療特約で保障を受けるには、以下の条件を満たす必要があります。

治療を受けた時点で先進医療に該当する技術を受けること
所定の保障範囲に該当していること

先進医療として認められる医療技術は、時期によって変わります。定期的な見直しによって、新たな医療技術が追加されたり、古いものが削除されたりします。

特約を付加する時点では先進医療として認められていた医療技術だったとしても、治療を受ける際に除外されていれば、先進医療特約による保障は受けられません。

また、どこまでを保障対象とするかは保険商品によって異なります。法律的に先進医療として認められていても、先進医療特約の対象範囲外になっていることもあるのです。

例えば、がん保険に付加した先進医療特約の場合、保障内容はがんに関する医療技術のみに限定されるケースがほとんどです。がんに関連しない先進医療を受ける機会が生じても、がん保険の先進医療特約を活用できない点に注意しなければいけません。

約款等を確認して、どこまでの技術が保障対象に入っているか、あらかじめ確認しておきましょう。

先進医療特約の必要性は？

先進医療特約を検討している場合、先進医療を受ける頻度や、平均的な自己負担額について気になる方も多いのではないでしょうか。

ここでは、先進医療を受けた方の合計人数や費用の総額などから、先進医療特約の必要性について解説します。

先進医療の実施件数

厚生労働省の資料「令和6年6月30日時点における先進医療に係る費用」によると、1年間で先進医療Aと先進医療Bを受けた方の合計人数は、17万7,269人でした。

そのうち、がん治療で用いられる「陽子線治療」と「重粒子線治療」の年間実施件数や実施医療機関数を見てみましょう。具体的な数値は以下のとおりです。

先進医療	年間の実施件数	実施医療機関数
陽子線治療	827件	19
重粒子線治療	442件	7

一方、厚生労働省が公開した「令和2年度全国がん登録罹患数・率報告」によると、2020年の1年間でがんと診断された罹患数は94万5055人でした。

集計年度に違いがあるため、あくまでも参考数値ではありますが、2020年のがん罹患数（94万5,055人）と令和6年度の先進医療件数を比較した場合、約0.13%が、陽子線治療や重粒子線治療という先進医療を受けたことになります。これらの技術料は高く、万が一該当すると数百万円の負担が生じる可能性があります。

また、先進医療を実施できる医療機関数が少ないため、治療を受けるために遠方の病院まで通わなければいけないことも多いでしょう。その場合、交通費や宿泊費、付き添う家族の負担など、治療費以外のコストが高額になる可能性もあります。

先進医療技術が必要になる方の割合は、高くはありません。しかし、万が一の場合には多額の技術料を負担する必要があります。一方で、先進医療特約は数百円程度で加入できる場合が多いため、検討する価値はあるでしょう。

参照元：厚生労働省「先進医療の実績報告について」
参照元：厚生労働省「令和2年度全国がん登録罹患数・率報告」

先進医療の治療費

厚生労働省の資料「先進医療の実績報告について」によると、令和6年度（令和5年7月〜令和6年6月）に先進医療を受けた患者数と先進医療費用の総額は、以下のとおりです。

項目	先進医療A	先進医療B	計
患者数	17万5,505人	1,764人	17万7,269人
総金額	約911億1,000万円	約17億3,000万円	約928億4,000万円

参照元：厚生労働省「先進医療の実績報告について」

上記のデータから、先進医療を受けた患者ひとりあたりの費用は、年間で平均約52万4,000円です。ただし、先進医療Aには「タイムラプス撮像法による受精卵・胚培養」などの低額な生殖補助医療も多く含まれています。一方、陽子線治療や重粒子線治療などの先進医療Bは1件あたり平均300万円以上と高額です。平均値だけでなく、治療内容による費用差にもご注意ください。

一方で、先進医療特約は、保険会社や契約条件によって異なりますが、月々数百円〜1,000円程度で加入できることが多く、高額な技術料の負担をカバーできます。万が一先進医療が必要になった場合に備えて、先進医療特約を検討しても良いでしょう。

先進医療特約はどんな方に必要？

先進医療特約への加入は、契約者が自由に選択できます。ご自身の体質や生活の状況などから検討すると良いでしょう。しかし、保険について勉強したことがない方は、特約の必要性を判断できずに困ることもあります。

先進医療特約の加入がおすすめな方の特徴は、以下のとおりです。

治療の選択肢を増やしたい方
先進医療に必要な資金がない方
遺伝的にがんのリスクが高い方

上記に該当する方は、先進医療特約への加入をおすすめします。各ケースで先進医療特約を検討すべき理由について確認しましょう。

治療の選択肢を増やしたい方｜費用を気にせず治療法を選択できる

先進医療特約は、保険診療では治療が困難な病気になった場合にも、先進的な治療法を選択しやすくなるという特徴があります。

治療費が全額自己負担になる先進医療は、100万円以上の高額な治療費が必要になることもあります。そのため、費用を用意できずに治療を断念してしまうことも少なくありません。

先進医療特約を付けていた場合、費用の心配をせずに治療を選択できる可能性があります。月々数百円の保険料で特約を付けられるため、保険料の負担もそこまで大きくなりません。

保険診療の治療法では治りにくい病気になった際の選択肢を増やしたい方には、先進医療特約がおすすめです。

先進医療に必要な資金がない方｜貯蓄がなくても安心

先進医療は、治療内容によっては、必要な費用の幅が非常に大きいのが特徴です。たとえば陽子線治療では300万円以上かかることもあります。すべて自己負担のため、十分な貯蓄がない場合は先進医療での治療を諦らめなければいけません。先進医療特約を付けておくと、万が一の際にも費用の負担が改元されるので安心です。

また、手元にお金がない時期に特約を付けておき、ある程度の貯蓄ができたら、特約だけ解約する方法もおすすめです。

遺伝的にがんのリスクが高い方｜高額な治療を受けられる

がんの中には、遺伝性のリスクを持つものがあります。たとえば、家族に乳がんや卵巣がんの既往歴があり、BRCA1/2遺伝子変異のリスクが高い場合などが挙げられます。家族内に若くしてがんと診断された方や、複数回がんの診断を受けた方がいる場合も、遺伝性がんのリスクが高いとされています。

がんに罹患する可能性が高く、がんに対する不安が大きい、という方は、がん保険などの備えをしておくと安心です。

また、先進医療の中でも、がん治療で用いられる陽子線治療と重粒子線治療は、特に高額な費用が必要な技術です。がんの治療で先進医療を受けた場合の費用負担は高額になりやすいため、がん保険へ加入して、先進医療特約を付けることをおすすめします。

先進医療特約を付加する際のポイント6つ

先進医療特約は、保険金額の上限や保障範囲などについて細かいルールが決められています。先進医療特約を付加する場合は、以下のポイントを確認しておきましょう。

上限金額を確認する
保障範囲を確認する
直接払いの有無を確認する
更新型と終身型のどちらかを確認する
先進医療特約の重複に注意する
責任開始日に注意する

ここでは、先進医療特約を付加する際の6つのポイントを詳しく解説します。

上限金額を確認する

先進医療特約で保障される金額には、上限が設定されています。先進医療特約を付加する場合は、上限金額を確認し、高額な技術料をカバーできるか確認しましょう。

先進医療特約の上限金額は、多くの場合「通算」でカウントされます（一度の治療ごとではありません）。保険会社によって異なりますが、一般的には通算で1,000万円あるいは2,000万円までとしているケースがほとんどです。

また、先進医療特約の保険金は、実際に発生した費用のみを支払う実損払いです。あらかじめ決められた保険金を支払う形式ではない点も理解しておきましょう。

保障範囲を確認する

先進医療特約は、医療保険やがん保険に付加できますが、保険の種類によって保障範囲が異なります。

医療保険の先進医療特約では、すべての先進医療を対象とするのが一般的です。一方で、がん保険に付けた場合は、がんに関する先進医療しか保障していないものがほとんどです。

先進医療特約を付ける際には、必ず保障範囲を確認してから契約しましょう。

直接払いの有無を確認する

先進医療特約を付ける際には、医療機関への直接払いに対応しているかチェックしておきましょう。

直接払いとは、保険会社から医療機関へ直接費用を支払ってくれる支払い方法のことです。直接払いに対応している場合は、医療費を窓口で立て替える必要がないため、まとまったお金を用意せずに費用を支払えます。

ただし、保険会社によっては、特定の医療機関でしか直接払いを利用できない場合もあります。直接払いの有無の他に、利用できる医療機関についても確認しておくと良いでしょう。

更新型と終身型のどちらかを確認する

先進医療特約には、更新型と終身型の2種類があります。更新型は、一定期間ごとに保険料の再計算が行われるタイプで、定期的に保障内容を見直したい方に向いています。一方、終身型は保障が一生涯続くタイプで、保険料が変動するのを避けたい方におすすめです。

それぞれの特徴を踏まえて、どちらのタイプがご自身の希望に合うか検討しましょう。ただし、主契約と先進医療特約で更新の有無が異なる保険商品もあるため、契約内容を細かく確認しておくことが大切です。

先進医療特約の重複に注意する

医療保険やがん保険を複数契約している場合は、それぞれの保険に先進医療特約を付加することも可能です。医療保険・がん保険で両方の先進医療特約に加入しても、実費保障が上限までであれば二重で保険金を受け取れないケースがほとんどです。

医療保険とがん保険のどちらに先進医療特約を付加するか迷った場合は、医療保険を選択すると良いでしょう。

医療保険の先進医療特約は、がんを含む幅広い先進医療が対象となっているのが一般的ですが、商品によっては一部の疾患や治療法に限定されている場合もあります。保障範囲は事前に確認しましょう。

責任開始日に注意する

医療保険やがん保険には、責任開始日というものがあります。責任開始日とは、契約日以後に保険金支払いの責任が発生する日のことです。これは、保険契約時に、すでに病気になっている方が保険金を受け取らないように決められたルールです。

仮に責任開始日前に病気やケガ、がんの治療を行った場合、保険金は受け取れません。この期間中は、主契約が対象にならないことから、先進医療特約も使えません。

通常の保険では、保険の申し込みと告知と診査、1回目の保険料払い込みが完了した日が責任開始日となるのが一般的です。しかし、がん保険の場合は、1回目の保険料払い込みが終わった後から、商品によっては30日〜90日程度の待機期間（責任開始日までの期間）が設けられていることがあります。待機期間の長さや有無は、契約時に約款でご確認ください。

保険金請求時のトラブルを防ぐためにも、契約前には先進医療特約の責任開始日を確認しておきましょう。

すでに保険へ加入中の方が先進医療に備える方法

現在、医療保険やがん保険に加入している場合、新たに先進医療特約に加入することも可能です。先進医療特約を付加していない方は、以下の3つの方法で先進医療に備えられます。

選択肢	加入中の保険に先進医療特約を付ける	保険を解約して新たな保険を契約する	保険を継続して新たな保険を契約する
メリット	手続きが簡単で、保険料負担も少ない。	より良い条件で契約することもできる。	既存の保障を活かしながら先進医療の保障を強化できる。
デメリット	給付金支給限度額が低くなる可能性がある。	保険料が上がる可能性もある。	複数の保険を契約する手間とコストがかかる。
保険料負担	追加した特約分のみ負担する。	加入時の年齢や健康状態で高くなることもある。	新たな保険の分まで保険料が増加する。
注意すべき点	必要な給付金を受け取れるか確認する。	主契約の条件が良ければ無理に乗り換えないほうが良い。	負担を軽くするために主契約の内容を最小限にする。

3つの方法は、それぞれメリットやデメリットが異なります。各方法の特徴について詳しく見ていきましょう。

加入中の保険に先進医療特約を付ける

保険商品によっては、加入中の主契約に後から先進医療特約を追加できる場合もあります（健康状態や加入条件によっては追加できないケースもあります）。ただし、過去に契約した保険の先進医療特約を付けた場合は、給付金の通算支給限度額が低く設定されていることがあり、保障内容が不足することも考えられます。

加入中の保険に先進医療特約を付加する場合は、充分な保障が得られるか慎重に検討しましょう。

今の保険を解約して新たな保険を契約する

保険に加入したばかりの場合は、加入中の保険を解約し、先進医療特約を付けた別の保険を新たに契約するのも選択肢のひとつです。

ただし、健康状態に関する告知などをやり直す手間が増えたり、加入年齢が上がることで保険料が高くなったりする可能性もあります。健康状態の申告内容によっては、新規で加入することが難しいケースも考えられるでしょう。

先進医療保険特約は、あくまでオプションです。主契約の保障内容が充実しているのであれば、先進医療特約のためだけに保険を切り替えるのはおすすめできません。

なお、今の保険を解約して新たな保険に加入する場合、解約のタイミングには充分注意しなければいけません。解約を先に行って、新しい保険に万が一加入できなかった場合、保険未加入の期間が発生するからです。よって、今の保険を解約するのは、新たな保険に加入できたことを確認してからにしましょう。

今の保険を継続したまま新たな保険を契約する

すでに契約している保険を継続したまま、新たな保険を契約する方法もあります。ただし、保険料の負担が大きくなり過ぎないように、主契約の保障内容を最小限に抑えることが大切です。

保険選びに迷った場合は、「セゾンマネーレシピ」を利用するのがおすすめです。「セゾンマネーレシピ」では複数の医療保険やがん保険を紹介しており、簡単に各保険商品を比較検討できます。

さらに、インターネットから見積もりや資料請求も行えるため、スムーズに保険を見直せるでしょう。先進医療特約を検討している方は、「セゾンマネーレシピ」などの比較サイトを活用し、ご自身に合った保険商品を探してみてください。

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先進医療特約のよくある質問

先進医療特約について調べていると、高額療養費制度との関係性や、先進医療を受ける方がどれほどいるか、などについて気になる方も多いでしょう。先進医療特約を検討している方が気になる疑問点について解説します。

先進医療は高額療養費制度を受けられない？

高額療養費制度とは、個人の年齢や標準報酬月額によって、自己負担上限額が設定され、上限額を超えて負担した費用が支給される制度です。

高額療養費制度が適用されるのは、公的医療保険が適用された治療に限られます。そのため、先進医療の技術料は、高額療養費の適用とはなりません。ただし、先進医療を受けたときの診察や検査、投薬、入院などは保険給付の対象となるため、高額療養費制度の対象です。

給付金を受けられる先進医療は変わる？

先進医療特約で給付金の支払いを受けるには、治療を受ける時点で、国に先進医療として認められている必要があります。しかし、医療機関が出した申請が承認されたり、診療報酬が改定されたりする中で、先進医療の内容は日々変わっていきます。

例えば、特約を付加した時点で先進医療だった技術が公的医療保険の対象になるケースや、先進医療の承認が取り消されるケースもあります。

必ずしも契約時に先進医療として承認されていた技術が、特約の対象になるとは限りません。対象となる先進医療が変化することを理解したうえで契約しましょう。

先進医療を受ける方は増えている？

先進医療を受ける患者数は、年々増えています。厚生労働省が公開している過去5年間のデータは、以下のとおりです。

実績報告対象期間	先進医療を受けた患者数	総金額
令和2年度	5,459人	約99億円
令和3年度	5,843人	約103億円
令和4年度	2万6,556人	約151億円
令和5年度	14万4,282人	約765億円
令和6年度	17万7,269人	約928億円