先進医療とは、厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いており、治療法のうち有効性・安全性は一定基準を満たしているが、まだ公的医療保険制度の対象となっていない治療をいいます。先進医療の対象となる種類は一定ではありません。治療の際は自己負担が高額になりやすいため、事前の備えを検討しましょう。このコラムでは先進医療の種類や費用などを解説します。
１．先進医療の基礎知識
先進医療とは、厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いており、治療法のうち有効性・安全性は一定基準を満たしているが、まだ公的医療保険制度の対象となっていない治療をいいます。新たな技術の開発や実際の効果などによって、先進医療に該当する治療は追加されたり削除されたりするのが特徴です。
先進医療は保険が適用されないことから、かかった費用は全額が自己負担となります。費用は高額になる傾向があるため、どれくらいの支払いが発生するのかを理解しておきましょう。ここでは、先進医療の基礎知識について分かりやすく解説します。
1-1.先進医療とは最新かつ高度な医療技術のこと
先進医療とは、いわば「保険適用の治療に加えるか」について検討段階にある医療のことです。このような医療は評価療養と呼ばれ、特に先進医療は厚生労働省が定める基準をクリアした最新かつ高度な医療技術を指します。
先進医療として認められるまでの流れは、保険医療機関から事務局に対して新しい医療技術の申請を行うのが初めのステップです。その後、申請の内容について先進医療会議が開かれ、有効性や技術的成熟度、費用対効果などが審査されます。審査に通過すると、先進医療として実施することが可能です。
発病の原因や治療法が分かっていない難病は現在も多く存在します。先進医療には、このような治療が難しい病気に対して診断や治療ができるようになるというメリットがあります。
1-2.先進医療は大学病院や医療センターで受けられる
先進医療はすべての医療機関で受けられるわけではありません。研究・開発には最新の医療機器や人材が必要であるため、設備が整った大学病院や医療センターで実施されるのが基本です。例として、主な先進医療を受けられる医療機関の一部をまとめました。
【陽子線治療】（一例）
| 都道府県 | 実施している医療機関 |
| 北海道 | 北海道大学病院 |
| 福島県 | 南東北がん陽子線治療センター |
| 茨城県 | 筑波大学附属病院 |
| 千葉県 | 国立がん研究センター東病院 |
| 静岡県 | 静岡県立静岡がんセンター |
| 兵庫県 | 兵庫県立粒子線医療センター |
【重粒子線治療】（一例）
| 都道府県 | 実施している医療機関 |
| 群馬県 | 群馬大学医学部附属病院 |
| 千葉県 | 国立研究開発法人量子科学技術研究開発機構 QST病院 |
| 神奈川県 | 神奈川県立がんセンター |
| 大阪府 | 大阪重粒子線センター |
| 兵庫県 | 兵庫県立粒子線医療センター |
| 佐賀県 | 九州国際重粒子線がん治療センター |
【高周波切除器を用いた子宮腺筋症核出術】
| 都道府県 | 実施している医療機関 |
| 秋田県 | 秋田大学医学部附属病院 |
| 茨城県 | 国立病院機構 霞ヶ浦医療センター |
| 栃木県 | 自治医科大学附属病院 |
| 東京都 | 東京大学医学部附属病院 |
| 神奈川県 | 聖マリアンナ医科大学病院 |
| 長崎県 | 長崎大学病院 |
【LDLアフェレシス療法】
| 都道府県 | 実施している医療機関 |
| 千葉県 | 医療法人財団明理会 新松戸中央総合病院 |
| 新潟県 | 新潟県地域医療推進機構 魚沼基幹病院 |
| 石川県 | 金沢医科大学病院 |
| 愛知県 | 地域医療機能推進機構 中京病院 |
| 大阪府 | 公益財団法人田附興風会医学研究所 北野病院 |
| 福岡県 | 福岡大学病院 |
出典：厚生労働省「先進医療を実施している医療機関の一覧」※2021年12月1日現在
なお、先進医療はいわば評価待ちの段階であることから、先進医療を実施する医療機関は定期的な報告が義務付けられています。医療技術の種類によっては、実施可能な施設について基準が設けられていることもあります。
1-3.先進医療に該当する治療の種類は変動する
先進医療として認められている治療の種類は、2021年12月1日現在で84種類です。ただし、先進医療の数は一定ではありません。新たな技術や治療法の研究が進むと追加され、医療技術の発展に応じて種類が増えます。
また、「保険適用として認められた」「効果がないと判断された」などの理由があると削除されるため、先進医療の数は変動を繰り返すのが特徴です。
・先進医療が行われる主な病気
先進医療の実施対象となる主な病気には以下が挙げられます。（基準日：2021年11月1日）
- がん（陽子線治療、重粒子線治療、不可逆電気穿孔法など ※部位によって異なる）
- 大動脈解離
- 家族性アルツハイマー病
- 遺伝性網膜ジストロフィー
- インフルエンザ
- 全身性エリテマトーデス
- 子宮腺筋症 など
上述のとおり先進医療の種類は変動するため、追加・削除される可能性があります。例えば、多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術は白内障手術に用いられる医療技術ですが、有効性や効率性の観点から不十分な技術と判断され、2020年4月1日以降に除外となりました。
現時点での先進医療を知りたい方は、厚生労働省のWEBサイトを確認するのがおすすめです。
1-4.先進医療にかかる費用は全額自己負担となる
先進医療を受けた際に発生した費用は、全額自己負担で支払わなければいけません。健康保険制度では、保険適用の医療と適用外の医療（＝自由診療）を併用できないと決められています。そのため、治療の途中で自由診療を受けることになると、初診からこれまでの医療費の全額を請求されます。
ただし、なかには併用を認められるケースがあり、先進医療もその１つです。下記に挙げる先進医療の技術料以外の費用は保険が適用されるため、支払う費用は一部のみで済みます。
- 診察料
- 画像診断料
- 投薬料
- 入院料 など
・ 先進医療の技術料の例
先進医療の技術料とは、医療機関によって決められた先進医療を受ける際の自己負担分のことです。医療費の総額100万円、先進医療にかかわる費用20万円と仮定し、いくらの支払いが発生するかを見てみましょう。
まず、先進医療の技術料の20万円は全額が自己負担です。100万円から20万円を差し引いた残りの80万円は保険が適用されるため、自己負担の割合は3割です。
金額でいうと、80万円の7割にあたる56万円が各健康保険制度によりカバーされ、3割にあたる24万円を自身で負担することとなります。よって、先進医療の技術料と自己負担額を合計すると、支払う費用は44万円です。
ただし、保険が適用される費用は高額療養費制度が適用されるため、上記よりも負担を抑えられる可能性があります。また、先進医療の種類や医療機関によっては、医療を受ける際に発生する費用の一部または全額を医療機関などが負担するケースもあります。
参考として、主な先進医療にかかる1件あたりの技術料を確認してみましょう。どの技術を受けるかに応じて、自己負担すべきお金に大きな差があることが読み取れます。
| 技術名 | 1件あたりにかかる費用 |
| 陽子線治療 | 264万9,978円 |
| 重粒子線治療 | 318万6,609円 |
| 高周波切除器を用いた子宮腺筋症核出術 | 30万857円 |
| 神経変性疾患の遺伝子診断 | 1万6,700円 |
| 家族性アルツハイマー病の遺伝子診断 | 3万円 |
| LDLアフェレシス療法 | 11万4,369円 |
| 腹腔鏡下スリーブ状胃切除術及び十二指腸空腸バイパス術 | 72万2,890円 |
| 細胞診検体を用いた遺伝子検査 | 7万5,610円 |
| 血中TARC濃度の迅速測定 | 5万9,643円 |
出典：厚生労働省「令和３年６月３０日時点における先進医療に係る費用」※先進医療総額を年間実施件数で割って算出
1-5.先進医療を受ける患者数は多くない
先進医療は難病に対する有効な治療法として期待されているものの、実際に先進医療を受ける方の数は多くありません。厚生労働省のデータでは、2019年7月1日から2020年6月30日までに先進医療を受けた患者数は5,459人と公表されています。
出典：厚生労働省「令和２年６月３０日時点で実施されていた先進医療の実績報告について」
患者数が少ない背景には、治療を実施している医療機関が決まっていて気軽に受けられないことや、技術料が高額になりやすいことなどが考えられます。
・過去5年間の先進医療の実績
先進医療の実態を把握するために、過去5年間の先進医療の実績を見てみましょう。ここでは、厚生労働省の調査から一部を抜粋して表にまとめました。
| 実績報告対象期間 | 技術数 | 実施医療機関数 | 全患者数 | |
| 2016年6月30日時点 | 2015年7月1日〜2016年6月30日 | 100 | 876 | 24,785 |
| 2017年6月30日時点 | 2016年7月1日〜2017年6月30日 | 102 | 885 | 32,984 |
| 2018年6月30日時点 | 2017年7月1日〜2018年6月30日 | 92 | 936 | 28,539 |
| 2019年6月30日時点 | 2018年7月1日〜2019年6月30日 | 88 | 1,184 | 39,178 |
| 2020年6月30日時点 | 2019年7月1日〜2020年6月30日 | 83 | 252 | 5,459 |
出典：厚生労働省「令和２年６月３０日時点で実施されていた先進医療の実績報告について」
2019年に比べて2020年の全患者数が大きく減少しているのは、先述した白内障手術が先進医療から外れたためです。
２．先進医療を受ける際の流れ
先進医療を受ける際の流れは、主に４つのステップに沿って進みます。
- 主治医による紹介状の作成
- 先進医療を行う医師の診察＆同意書の署名
- 先進医療の実施
- 領収証の発行
先進医療が適用される病気の種類は決まっており、そのほかにも症状や発症場所、進行度などによって治療を受けられるかどうかが異なります。先進医療を受ける必要があると主治医に診断されたら、実施医療機関への紹介状の作成を依頼しましょう。
先進医療を受けられる医療機関は大病院などに限定されており、紹介状なしで受診した場合は初診料や再診料を支払わなければいけません。主治医が先進医療に詳しくなかったり、前向きな意見を得られなかったりする場合は、保険に付帯しているセカンドオピニオンサービスを活用するのがおすすめです。
実施医療機関では専門医の診察が行われ、病気に対して先進医療が本当に必要かどうかを判断されます。先進医療を受けることが決まれば、専門医の説明を聞いたうえで同意書に署名しましょう。
先進医療の実施後に技術料やその他の医療費を支払い、領収書を受け取ります。医療費控除の申請を行う際に必要となるため、領収書はきちんと保管しておくことが大切です。なお、特に技術料が高額な場合は治療を受ける前に一括で前払いするケースもあります。
３．先進医療の自己負担は保険で備えられる
上述のとおり、先進医療の技術料は全額自己負担のため、受ける治療の種類によっては大きな負担を伴うことも少なくありません。そのような治療を受ける際の自己負担をカバーする方法として、保険で備えることを検討してみましょう。保険を活用した備え方には主に２つのパターンがあります。
- 先進医療特約が主契約に組み込まれた保険に加入する（先進医療保険）
- がん保険や医療保険に先進医療特約を付加する
主契約に組み込まれたパターンと保険に特約を付加するパターンでは、どちらかというと後者の方が一般的です。それぞれの特徴や選び方などを確認していきましょう。
3-1.先進医療保険と特約で迷ったら保障期間などを比較する
保障が主契約に組み込まれた保険に加入するか、特約を付加するかで迷った際は、「保障期間」「一時金の有無」「給付金を受け取れるタイミング」を比較するのが賢明です。保障期間は主に２種類で、保険料が更新時に変わる可能性がある更新型と、保険料が常に一定の終身型から選択できます。
主契約に組み込まれたタイプのなかには、給付金のほかに一時金が給付される商品もあります。一時金は、医療機関を訪れる際の交通費や宿泊代の一部をカバーする費用として使うことが可能です。 給付金をどのように受け取るかは商品ごとに違いがあり、主に以下の２つのパターンがあります。
- 保険会社から医療機関に直接支払いを行うパターン
- 治療後に保険会社に対して給付金を請求するパターン
保険会社が医療機関に対して支払いを行う場合は、患者側が病院に対して医療費を立て替える必要がありません。そのため、費用が高額な場合でもまとまったお金を用意せずに済むでしょう。
特に陽子線治療と重粒子線治療は費用が膨らみやすいことから、直接払いを設定する保険会社が多いです。ただし、受診できる医療機関が前もって決められており、保険会社が指定している医療機関しか選べないケースが多い点には注意が必要です。
それぞれの特徴を比較する際は、以下の表を参考にしてください。
| 保険・特約の特徴 | 向いている方の特徴 | |
| 主契約に組み込まれたタイプ | 技術料以外をカバーする一時金を受け取れることがある | ・先進医療の保障のみを保険で用意したい方 ・加入しているがん保険や医療保険に先進医療特約を付加できない方 |
| 特約を付加するタイプ | ・特約のみの更新・解約ができる（主契約の解約は不要） ・先進医療の保障に単独で加入するよりも保険料を抑えられる | ・安い保険料で先進医療の負担のリスクを抑えたい方 ・先進医療の保障に限らず、がんやその他の医療にも備えたい方 |
・更新型の特約なら先進医療の種類が変わっても対応できる
先進医療の種類が変動することを踏まえて保険での備えを検討するなら、特約を付加するタイプかつ更新型を選ぶのがおすすめです。更新型は特約の内容が自動的に更新されるため、治療の種類に変更が生じた際にもそのまま保障を受けられます。
その点、保障が主契約に組み込まれていると、加入中に保障内容を変更することはできません。種類の変動に応じて保障の内容を変えたい場合は、契約中の保険を解約したうえで新たに保険に加入することが必要です。
再加入する際は再度告知をしなければならないほか、前の契約よりも保険料が高くなるでしょう。
保障期間が更新型の保険に特約を付加するパターンでは、特約のみに再度加入しても主契約の契約は継続されます。また、主契約に組み込まれるパターンと違って告知義務を負わないほか、先進医療保険よりも保険料が安いケースが多いです。
3-2.先進医療特約は医療保険に付加するのがおすすめ
高額な自己負担の備えとして特約を付加するタイプを選んだら、がん保険と医療保険のどちらに付加するかを決めなければいけません。特にがん保険と医療保険の両方に加入する場合は、特約を医療保険に付加するのが賢明です。 医療保険を推奨する理由は、それぞれの保険の保障範囲の違いにあります。
| 保険の種類 | 特約で保障される範囲 |
| がん保険 | がんの治療に際して必要な先進医療 |
| 医療保険 | 病気・ケガの治療に際して必要な先進医療 |
例えば、がん保険に特約を付加したケースで保障されるのは、がんの治療にあたって受けることになった治療のみです。一方、医療保険に付加した場合はカバーされる範囲が幅広く、病気・ケガの治療を受ける場合に給付金を受け取れます。さらに、より多くのケースに備えたいのであれば、がん保険ではなく医療保険に特約を付加することを検討しましょう。
４．先進医療特約を付加する際の注意点３つ
がん保険や医療保険に先進医療特約を付加する際は、以下の３つのポイントに注意が必要です。
- 先進医療特約の重複は認められない
- 責任開始日以降しか保障されない
- 陽子線治療・重粒子線治療は特に高額な費用がかかる
さまざまな条件をクリアしなければ、特約を付加しても給付金を受け取ることはできません。きちんと保障を受けられるように、それぞれのポイントについて理解しておきましょう。ここでは、先進医療特約を付加する際の注意点を詳しく解説します。
4-1.先進医療特約の重複は認められない
同じ保険会社が提供する保険に複数加入している場合、複数の保険に対して特約を付加しても保障の重複は認められません。１人の加入者が同じ保険会社で付加できる先進医療特約は１つのみと決められています。
つまり、同一の保険会社のがん保険と医療保険にそれぞれ特約を付加しても、一時金が支払われるのはいずれか一方のみです。また、がん保険と医療保険の加入先の保険会社が異なる場合、重複して一時金が給付されるかどうかは保険会社次第です。
先進医療特約の付加が１つに限定されるのは、給付金の仕組みが関係しています。先進医療特約の給付金は実損払いといい、先進医療を受けるにあたって実際にかかった費用のみが支払われる仕組みです。特約の重複が認められると、かかった費用の2倍分が支払われることになるため、適用できるのは１つの先進医療特約のみとなっています。
仮にがん保険と医療保険の両方に特約を付加しても、一方の保険料が無駄になってしまいます。先進医療特約の重複は不可であり、１つの保険にのみ付加するものと覚えておきましょう。
4-2.責任開始日以降しか保障されない
先進医療特約を付加する場合は、責任開始日について理解しておくことが大切です。特にがんの治療を保障する先進医療特約は責任開始日が決められていることがあります。
責任開始日とは、契約の責任が保険会社に発生する日のことです。一般的な保険の責任開始日は「申込みや保険料の払込みなどが完了した日」を指しますが、がんの保障に関しては契約の90日後に責任開始日が設定されていることが多いです。
保険の契約から責任開始日以前は責任開始期間や待ち期間と呼ばれ、期間中は保障の対象に含まれません。つまり、期間中に先進医療を受けても給付金を受け取れないということです。がんと診断されるタイミングは予測できないため、特約を付加するなら健康な状態かつ早めに手続きしておく方がいいでしょう。
4-3.陽子線治療・重粒子線治療は特に高額な費用がかかる
先進医療にはさまざまな種類がありますが、特に高額な費用がかかる治療として陽子線治療と重粒子線治療の２つが挙げられます。医療機関によって差はあるものの、陽子線治療と重粒子線治療にかかる費用の目安は300万円前後です。
実際にこれらの治療を受けている方がどれくらいいるのかは、厚生労働省の調査で確認できます。2017年に公表された患者調査によると、がんの治療を受けている方の推定人数は309万7,000人です（入院126万1,000人・通院183万6,000人）。
上記の患者調査の調査時期を含む期間のデータを見ると、陽子線治療の実施件数は1,663件、重粒子線治療の実施件数は1,008件、合計2,671件でした。
出典：厚生労働省「平成３０年６月３０日時点における先進医療Ａに係る費用」
患者数に対して実施件数は少ないものの、もし治療を受けることになれば大きな費用負担のリスクがあります。そのため、陽子線治療や重粒子線治療の高額な費用負担を抑えるなら、先進医療保険や特約で備えておくのが得策でしょう。少ない保険料で万が一の際の経済的ダメージに備えられることこそ、保険に加入する意義といえます。
５．先進医療特約を付加した医療保険を選ぶ際は「保険＠SAISON CARD」を活用しよう
上述のとおり、先進医療を受けることになった場合の思わぬ出費に備えるためには、医療保険に先進医療特約を付加するのが賢明です。どの医療保険にすべきか迷ったときは、セゾンの「保険＠SAISON CARD」でさまざまな商品を比較してみましょう。
保険＠SAISON CARDでは、異なる特徴をもつ医療保険が分かりやすく紹介しています。商品によっては資料請求や見積もり、申し込みをオンライン上で行えるため、簡単に手続きできるでしょう。 ご自身に合った医療保険を効率良く選ぶなら、保険＠SAISON CARDを活用してみてください。
おわりに
先進医療とは、厚生労働省によって定められた基準をクリアした最新＆高度な医療技術のことで、これまでには対応できなかった難病の治療・診察の方法として効果が期待されています。医療技術の進歩や効果の検証などによって種類が入れ替わることから、先進医療に含まれる医療は変動するのが特徴です。
保険適用の治療として認めるかを検討する段階のため、先進医療は自由診療に含まれます。よって、治療にかかる費用は全額自己負担ですが、保険適用に含まれる諸費用の分は健康保険でカバーされます。
場合によっては自己負担額が高額になるため、リスクを抑えるなら保険で備えておくのが良いでしょう。保障期間が更新型の医療保険に先進医療特約を付加すれば、先進医療の種類の変動および幅広い治療のリスクに備えられます。 いつ誰が先進医療を受けることになるかは予測できないため、正しい知識を理解したうえで必要な備えを検討してみてください。
